Q1. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 是否已返定（單選題）
已返定
未返定
Q5. 返定日期（填空題）
Q6. 本人及家屬（含共同生活的親屬）近14天旅行史情況（單選題）
境外
國(guó)內(nèi)高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
無(wú)上述情況
Q7. 本人及家屬（含共同生活的親屬）近14天接觸史情況（單選題）
境外
國(guó)內(nèi)高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（或近期有過(guò)確診病例的地區(qū)）
無(wú)上述情況
Q8. 健康檔案（8月18日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q9. 健康檔案（8月19日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q10. 健康檔案（8月20日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q11. 健康檔案（8月21日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q12. 健康檔案（8月22日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q13. 健康檔案（8月23日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q14. 健康檔案（8月24日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q15. 健康檔案（8月25日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q16. 健康檔案（8月26日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q17. 健康檔案（8月27日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q18. 健康檔案（8月28日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q19. 健康檔案（8月29日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q20. 健康檔案（8月30日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q21. 健康檔案（8月31日）（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
流涕
無(wú)上述情況
Q22. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
