Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 所在的班級（填空題）
Q5. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 幼兒體溫是否正常（單選題）
是
否
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 家人有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳現(xiàn)象（單選題）
有
無
Q9. 若有，請描述患者的姓名、與您的關(guān)系及診治情況和發(fā)生時間；若無，請?zhí)顚憻o（填空題）
Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q11. 若有，請?zhí)顚懡佑|時間；若無，請?zhí)顚憽盁o”（填空題）
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
