Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 您的年齡范圍？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 目前健康狀況調查（除一切正常外其余請?zhí)顚懢唧w學生情況信息）（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
咳嗽
Q6. 有無乘坐官方媒體發(fā)布的發(fā)現(xiàn)患者的車次和航班？（如有請?zhí)顚憣W生姓名乘坐信息）（單選題）
有
無
Q7. 是否在外租房已私自返回長清？（如有請?zhí)顚懶彰⒎祷厝掌?、原因、目前居住地址）（單選題）
有
無
Q8. 近日是否去過疫情嚴重地區(qū)或接觸過疫情嚴重地區(qū)人員：（單選題）
是
否
Q9. 近期是否有外出，并乘坐大型交通工具？（單選題）
是
否
Q10. 自身是否做好防護工作（單選題）
是
否
Q11. 其它詳細補充情況（填空題）
