Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 你所在的班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
Q5. 假期里，對(duì)于和父母之間的關(guān)系，你的感覺(jué)是：（單選題）
非常滿(mǎn)意
比較滿(mǎn)意
比較不滿(mǎn)意
完全不滿(mǎn)意
Q6. 假期我和父母之間的溝通情況是：（單選題）
經(jīng)常溝通，溝通順暢
經(jīng)常溝通，溝通不暢
很少溝通
不溝通
Q7. 我是否能調(diào)控好自己的情緒：（單選題）
總能
經(jīng)常能
偶爾能
不能
Q8. 要開(kāi)學(xué)了，是否感到情緒低落：（單選題）
沒(méi)有
嚴(yán)重
較重
中度
較輕
Q9. 要開(kāi)學(xué)了，是否感到恐慌和緊張：（單選題）
沒(méi)有
嚴(yán)重
較重
中度
較輕
Q10. （可多選）假期中是否有學(xué)習(xí)方面的困擾：（多選題）
學(xué)習(xí)跟不上
學(xué)習(xí)效率低
學(xué)習(xí)壓力大
考試焦慮
作業(yè)完不成
無(wú)
Q11. 假期中我對(duì)自己生活狀態(tài)：（單選題）
非常滿(mǎn)意
比較滿(mǎn)意
比較不滿(mǎn)意
完全不滿(mǎn)意
Q12. 我的睡眠狀況：（單選題）
很好
較好
一般
不好
Q13. 近期，是否開(kāi)始調(diào)整作息，為開(kāi)學(xué)做好準(zhǔn)備：（單選題）
已經(jīng)開(kāi)始調(diào)整
準(zhǔn)備調(diào)整
完全沒(méi)有
Q14. 最近的飲食狀況：（單選題）
食欲不振
正常
食欲大增
Q15. 最近，是否感覺(jué)身體不舒服：（單選題）
非常符合
比較符合
比較不符合
完全不符合
Q16. 暑假期間我過(guò)得很開(kāi)心：（單選題）
非常符合
比較符合
比較不符合
完全不符合
Q17. （可多選）開(kāi)學(xué)后，我在適應(yīng)方面的困擾：（多選題）
作息時(shí)間
人際關(guān)系
防疫措施
與父母的關(guān)系
學(xué)習(xí)方面
無(wú)
Q18. （可多選）我希望獲得的心理幫助內(nèi)容有：（多選題）
情緒調(diào)節(jié)
同伴交往
學(xué)習(xí)計(jì)劃，時(shí)間管理
親子溝通
自我認(rèn)識(shí)
壓力應(yīng)對(duì)
Q19. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(huà)（填空題）
