Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 身份證號(hào)（填空題）
Q6. 請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
Q7. 具體地址（精確到街道、門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q8. 健康碼顏色（填空題）
Q9. 行程卡顯示到達(dá)或途徑的城市（填空題）
Q10. 返校前48小時(shí)內(nèi)（或返校前2天）預(yù)計(jì)參加核酸檢測(cè)時(shí)間（填空題）
Q11. 預(yù)計(jì)到達(dá)學(xué)校日期（按學(xué)校規(guī)定時(shí)間）（填空題）
Q12. 預(yù)計(jì)到達(dá)學(xué)校時(shí)間（按學(xué)校規(guī)定時(shí)間）（請(qǐng)以24小時(shí)計(jì)時(shí)法填寫(xiě)）（填空題）
Q13. 返校交通工具（多種形式用“；”隔開(kāi)）（填空題）
Q14. 乘坐車次（多個(gè)車次用“；”隔開(kāi)）（填空題）
Q15. 宿舍號(hào)碼（A0X-XXX）（填空題）
Q16. 返校前10天內(nèi)是否有國(guó)（境）外旅居史，或接觸過(guò)新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者及密切接觸者（單選題）
是
否
Q17. 返校前7天內(nèi)是否有中高風(fēng)險(xiǎn)旅居史（單選題）
是
否
Q18. 返校前7天內(nèi)是否有低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（中高風(fēng)險(xiǎn)所在縣的其它地區(qū)）旅居史（單選題）
是
否
Q19. 其他需要說(shuō)明的情況（填空題）
Q20. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
