Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 您孩子的姓名是？（填空題）
Q5. 您是孩子的（單選題）
父親
母親
其他
Q6. 您孩子屬于哪種類型？（單選題）
活潑、開朗
聽話、懂事
內向、害羞
其他
Q7. 您認為幼兒入園前的能力準備重要嗎（單選題）
非常重要
比較重要
一般
不重要
Q8. 您認為幼兒的能力準備包括什么？（多選題）
獨立吃飯、午睡、穿脫衣服鞋襪和上廁所等生活自理能力
初步的學習能力、交往能力和表達能力
養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣
其他
Q9. 您的孩子在生活自理方面表現(xiàn)（單選題）
幼兒基本可以獨立完成
幼兒在家人的幫助下可以完成
幼兒無法獨立完成
其他
Q10. 您孩子在學習能力方面的表現(xiàn)（單選題）
孩子能聽懂簡單的故事，可以在提醒下簡單復述并回答問題
孩子勉強能聽懂，無法復述
孩子聽不懂故事
其他
Q11. 您的孩子在交往能力方面的表現(xiàn)（單選題）
幼兒喜歡和其他小朋友一起玩，相處愉快
幼兒有時喜歡和其他小朋友一起玩，有時喜歡單獨玩耍，與小朋友相處還可以
幼兒不大喜歡和其他小朋友玩，不能很好相處
其他
Q12. 您的孩子在表達能力方面的表現(xiàn)（單選題）
幼兒可以很好地表達自己的意思，使別人聽得明白
幼兒可以簡單地表達自己的想法和意圖， 別人大概可以理解
幼兒不能表達清楚自己的意思
其他
Q13. 您的孩子在衛(wèi)生習慣方面的表現(xiàn)（單選題）
幼兒己初步養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣
幼兒在家人的提醒下記得一些良好的衛(wèi)生習慣
幼兒沒有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣
其他
Q14. 您認為幼兒入園前的心理準備重要嗎（單選題）
非常重要
比較重要
一般
不重要
Q15. 您認為幼兒入園前的心理準備包括什么呢（多選題）
激發(fā)幼兒入園欲望
培養(yǎng)孩子的安全感和自信心
家長消除自身的焦慮情緒
其他
Q16. 您將采取什么措施激勵幼兒喜歡上幼兒園（多選題）
會給幼兒講一些幼兒園的事情
帶他去幼兒園參觀玩耍
給幼兒準備一些關于“我要上幼兒園”的圖畫故事書或動畫片
其他
Q17. 您將采取什么措施來培養(yǎng)幼兒的安全感（多選題）
會與幼兒約定好接送時間，按時接送
會與幼兒約定接送時間，但有時有其他情況不能按時接送
告訴他別的小朋友還有老師都和他一起在幼兒園，會很安全
其他
Q18. 即將送孩子去幼兒園，您自身會不會有焦慮情緒（單選題）
一定會
可能會
不大會
不會
Q19. 您認為您自身的焦慮會不會影響到孩子（單選題）
會
不會
不一定
不清楚
Q20. 其他事項（關乎幼兒的安全，非常重要， 請務必如實填寫）（多選題）
您孩子的過往病史？
您孩子對哪些食物過敏？
其他需要老師特別關注的情況？
