Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q5. 你每月享受特困供養(yǎng)金金額：（填空題）
Q6. 您的戶籍所在地:（填空題）
Q7. 您目前的生活自理能力？（可多選）（多選題）
可自主吃飯
可自主穿衣
可自主上下床
可自主如廁
可室內(nèi)自主行走
可自主洗澡
以上都不能
Q8. 您目前身體狀況？（單選題）
重大疾病
慢性疾病
殘疾
其他
Q9. 您是否清楚/愿意集中供養(yǎng)？（單選題）
清楚，愿意
清楚，不愿意
不清楚
Q10. 政府每月發(fā)放的特困供養(yǎng)金否由您自己保管?（單選題）
是
否(由誰)
Q11. 政府每月特困供養(yǎng)金是否由您自己支配?（單選題）
是
否(由誰)
Q12. 您日常主要由誰提供照料服務(wù)？（單選題）
沒有人
親戚（由誰）
朋友（由誰）
村（社區(qū)）
分散供養(yǎng)照料人員
其他
Q13. 上門問候看望(您是否享受過該服務(wù)? )（單選題）
有（頻次）
沒有
Q14. 上門幫忙打掃衛(wèi)生(您是否享受過該服務(wù)? )（單選題）
有（頻次）
沒有
Q15. 上門幫忙做飯(您是否享受過該服務(wù)? )（單選題）
有（頻次）
沒有
Q16. 上門提供洗澡、洗發(fā)等身體護(hù)理(您是否享受過該服務(wù)? )（單選題）
有（頻次）
沒有
Q17. 住院陪護(hù)服務(wù)(你是否享受過該服務(wù)?)（單選題）
有（頻次）
沒有
Q18. 困難幫扶服務(wù)(您享受過以下服務(wù)?)（可多選）（多選題）
鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）幫扶
村（社區(qū)）幫扶
志愿服務(wù)
鄰里幫扶
其他
Q19. 您對接受到的照護(hù)服務(wù)是否滿意？（單選題）
非常滿意
比較滿意
一般
比較不滿意
非常不滿意
Q20. 如果您對于照護(hù)服務(wù)不滿意，主要原因是什么？（滿意跳過此選項(xiàng)）（單選題）
照護(hù)服務(wù)內(nèi)容太少
服務(wù)人員不專業(yè)
服務(wù)人員態(tài)度不好
照護(hù)服務(wù)使用不方便
其他
Q21. 照料人是否經(jīng)常上門或者電話問候您？（單選題）
每周3次以上
每周1-3次
每月1-3次
每兩個(gè)月及以上1次
從來沒有
Q22. 您平時(shí)看病主要是誰陪伴您？（單選題）
沒有人
親戚
朋友
鄰居
社區(qū)工作人員
分散供養(yǎng)照料人
鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）
其他
Q23. 您遇到困難的時(shí)候最想找誰求助?（單選題）
沒有人
親戚
朋友
鄰居
社區(qū)工作人員
分散供養(yǎng)照料人
鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）
其他
Q24. 分散供養(yǎng)特困人員住房情況？（單選題）
磚房（自建、危房改造）
土房
木房
其他
Q25. 分散供養(yǎng)特困人員家中電器狀況？（可多選）（多選題）
冰箱
洗衣機(jī)
電視
電飯鍋
其他
Q26. 分散供養(yǎng)特困人員每天飲食狀況？（可多選）（多選題）
米（充足）
油（充足）
肉、蛋、奶（頻次）
蔬菜（充足）
飲水（自來水、井水）
Q27. 分散供養(yǎng)特困人員起居狀況？（可多選）（多選題）
床鋪整潔
被褥整潔、契合季節(jié)
衣物整潔、契合季節(jié)
個(gè)人清潔（洗臉?biāo)⒀赖龋?/p>
Q28. 分散供養(yǎng)特困人員家中衛(wèi)生狀況？ 以器物完備、干凈整潔狀況進(jìn)行評分（從高到低依次為5分、4分、3分、2分、1分）（單選題）
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