Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
身份證號：
聯(lián)系方式:
Q5. 同住人數(shù)（填空題）
Q6. 收到時間交集信息時間（填空題）
Q7. 向社區(qū)報備時間（填空題）
Q8. 已經(jīng)做過幾次核酸（填空題）
Q9. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q10. 是否去過封控區(qū)（單選題）
是
否
Q11. 備注（填空題）
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
