Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 您現(xiàn)在處于哪個學(xué)習階段（單選題）
幼兒園
小學(xué)
初中
高中
Q5. 您現(xiàn)在的健康狀況（單選題）
健康
良好
較差
Q6. 目前您和誰居住在一起 *（多選題）
父親
母親
爺爺奶奶
外公外婆
其他
Q7. 您認為目前的成績?nèi)绾危▎芜x題）
很好
較好
還不錯
仍需努力
Q8. 您在學(xué)校里與同學(xué)或老師相處情況（單選題）
相處融洽
相處還可以
相處一般
沒有過多的交流
Q9. 您有幾個玩的好同學(xué)和朋友（單選題）
沒有
1個
2—3個
4—5個
6個及以上
Q10. 您是否了解有關(guān)困境兒童相關(guān)的政策（單選題）
了解
不了解
Q11. 您感到孤獨嗎（單選題）
經(jīng)常
有時
感覺不到
Q12. 您是否感覺自己在某些方面比別人優(yōu)秀（單選題）
自認為很棒、很優(yōu)秀、很聰明
自己感覺一般，沒有任何優(yōu)勢
自認為比很多人差，自己做什么都不成功
Q13. 您的興趣愛好 *（多選題）
樂器類（鋼琴、小提琴......）
體育類（足球、籃球、游泳......）
藝術(shù)類（唱歌、跳舞、繪畫......）
其他
Q14. 您生活中經(jīng)常遇到哪些方面的困難 *（多選題）
學(xué)習壓力 父母關(guān)系
師生關(guān)系
人際關(guān)系 情緒問題
經(jīng)濟問題
其他問題
Q15. 您在學(xué)習或生活中遇到困難會怎么做 *（多選題）
自己解決
告訴家長
找朋友或同學(xué)幫忙
告訴老師
想找人但是不知道該找誰
其他
Q16. 您現(xiàn)在最擔心和最焦慮的問題 *（多選題）
學(xué)習成績差 孤單，父母不在身邊
人際交往能力
家庭經(jīng)濟條件差
自我保護能力差 生活沒有人照顧
沒有機會學(xué)習課外知識
其他
Q17. 如果可以提供幫助， 您需要 *（多選題）
親子互動（如可以經(jīng)常喝父母語音、視頻或主題活動）
得到學(xué)習用品、書包文具等
金錢方面的支持
課業(yè)輔導(dǎo) 興趣培養(yǎng)
多認識朋友 圖書閱覽
其他
Q18. 您認為什么時間開展活動較為合適（單選題）
周一至周五晚上
周六
周日
節(jié)假日
Q19. 您愿意社工上門家訪或提供服務(wù)嗎（單選題）
愿意
無所謂
不愿意
其他
Q20. 您希望我們可以提供哪些幫助?對社工服務(wù)的建議? *（填空題）
