Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 10天內(nèi)旅居地（單選題）
僅煙臺(tái)
有其他地區(qū)請(qǐng)?zhí)顚?/p>
Q7. 居住社區(qū)10天內(nèi)是否發(fā)生疫情（單選題）
是
否
Q8. 屬于下面哪種情形（單選題）
確診病例
無癥狀感染者
密切接觸者、次密切接觸者
以上都不是
Q9. 是否解除醫(yī)學(xué)觀察（單選題）
是
否
不是醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象
Q10. 7天內(nèi)有以下癥狀（多選題）
發(fā)熱
乏力、味覺和嗅覺減退
咳嗽或打噴嚏
咽痛
腹瀉
嘔吐
黃疸
皮疹
結(jié)膜充血
都沒有
Q11. 如出現(xiàn)以上所列癥狀，是否排除疑似傳染?。▎芜x題）
已排除(或無任何癥狀)
未排除
Q12. 48小時(shí)內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陽性
陰性
未做核酸檢測(cè)
Q13. 健康篩查是否合格（單選題）
是
否
