Q1. 您的年齡：（單選題）

Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q3. 糖尿病類型？（單選題）

• 1型糖尿病

• 2型糖尿病

• 糖尿病前期

• 其他

Q4. 糖尿病診斷時(shí)長？（單選題）

• 6個(gè)月以內(nèi)

• 6-12個(gè)月

• 1-5年

• 5-8年

• 8年以上

Q5. 您目前的治療情況？（多選題）

• 飲食、運(yùn)動控制

• 口服藥物

• 注射胰島素

• 聯(lián)合用藥（口服+胰島素）

• 保健品\食品

• 未做任何治療

Q6. “運(yùn)動是良醫(yī)”，根據(jù)研究顯示，科學(xué)的運(yùn)動，是有效控制糖尿病的重要方法，您自己在運(yùn)動上是如何進(jìn)行的呢？（單選題）

• 每天都在堅(jiān)持做有規(guī)律的運(yùn)動

• 偶爾想起來會做一些運(yùn)動

• 不喜歡運(yùn)動，也基本不做運(yùn)動

• 因?yàn)椋ɑぱ住⒀g盤突出）等疾病限制，很少做運(yùn)動

• 因?yàn)椋彝ァ⒐ぷ鳎┑仁虑橄拗疲苌僮鲞\(yùn)動

Q7. 我們經(jīng)常比喻，糖尿病患者一生的修行就是要學(xué)會與自己的血糖共處，我們?nèi)粘Ｉ钪袑ρ怯绊懽畲蟮男袨橐欢ㄊ秋嬍常茖W(xué)的飲食同樣是有效控制糖尿病的根本方法，您在飲食上是如何做的呢？（多選題）

• 百無禁忌，想吃就吃

• 略微控制，減少精致碳水?dāng)z入

• 精細(xì)控制，計(jì)算用量

• 一味少吃

• 低碳飲食

• 生酮飲食

Q8. 關(guān)于血糖您最大的困擾是什么？（多選題）

• 餐后血糖高

• 空腹血糖高

• 血糖波動大

• 低血糖情況

• 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)長較短

Q9. 您什么時(shí)間方便健康顧問與您取得聯(lián)系？（單選題）

• 10:00-12:00

• 14:00-17:00

• 18:00-20:00

Q10. 您的姓名？（填空題）

Q11. 聯(lián)系方式？（手機(jī)號碼）（填空題）

Q12. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）