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疫情專題
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對(duì)于一生一檔統(tǒng)計(jì)6月18日問題的問卷

發(fā)布時(shí)間:2020-06-25 11:28:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

編號(hào)就按老師發(fā)的編號(hào)填寫,便于核對(duì)。填完表,提交就行。提交時(shí)間下午2:00前,謝謝配合。
本問卷實(shí)行匿名制,所有數(shù)據(jù)只用于統(tǒng)計(jì)分析, 請(qǐng)您放心填寫。

Q1. 您的年齡(單選題)

    Q2. 請(qǐng)問您的性別是?(單選題)

      Q3. 編號(hào)(填空題)

        Q4. 姓名(填空題)

          Q5. 上午體溫(填空題)

            Q6. 下午體溫(填空題)

              Q7. 有無乏力,干咳癥狀(單選題)

              Q8. 家人有無發(fā)熱,乏力,干咳癥狀(單選題)

              Q9. 有無接觸疫區(qū)人員(單選題)

              Q10. 其他情況說明(如診療,隔離情況等),如無填寫無就行。(填空題)

                Q11. 負(fù)責(zé)老師是(填空題)

                  Q12. 填寫日期:(填空題)

                    Q13. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)

                      您的耐心回答,是我們改善的動(dòng)力,本次問卷已經(jīng)完成,謝謝您的支持!來給您點(diǎn)100個(gè)贊哦~么么噠

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