Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您的姓名：（填空題）

Q3. 你的班級（單選題）

• 九1班

• 九2班

• 九3班

• 九4班

• 九5班

• 九6班

• 九7班

• 九8班

• 九9班

• 九10班

• 九11班

• 九12班

• 九13班

• 九14班

Q4. 出生年月（如：2005.06.01）（填空題）

Q5. 戶籍類別（與戶口本一致）（單選題）

• 農(nóng)業(yè)家庭戶口

• 非農(nóng)業(yè)家庭戶口

• 居民家庭戶口

Q6. 監(jiān)護(hù)人與學(xué)生關(guān)系（填空題）

Q7. 本人身份證號碼（填空題）

Q8. 家庭詳細(xì)住址（南雄市XX街道、鎮(zhèn)XX小區(qū)XX棟XX號）（填空題）

Q9. 是否團(tuán)員（單選題）

• 是

• 否

Q10. 是否建檔立卡生（指家境困難且填寫了上級建檔立卡材料的同學(xué)）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 戶口所在地(如廣東省南雄市南城派出所，外地戶口填寫XX省XX市縣XX派出所）（填空題）

Q12. 監(jiān)護(hù)人姓名（父母在學(xué)生身邊填寫任意一方，父母雙方都在外地的填實際監(jiān)護(hù)人，如爺爺、姑姑之類）（填空題）

Q13. 是否低保戶（有材料證明）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 父親姓名（填空題）

Q15. 父親身份證號碼（填空題）

Q16. 父親工作單位（有具體單位的填具體工作單位，沒有的可填務(wù)工或務(wù)農(nóng)）（填空題）

Q17. 母親姓名（填空題）

Q18. 母親身份證號碼（填空題）

Q19. 母親工作單位（有具體單位的填具體工作單位，沒有的可填務(wù)工或務(wù)農(nóng)）（填空題）

Q20. 有無特異體質(zhì)或疾病心理問題（填空題）

Q21. 學(xué)生戶籍地址（指學(xué)生戶口本首頁具體地址）（填空題）

Q22. 是否屬于農(nóng)村戶籍獨生子女或農(nóng)村戶籍純二女戶（父母和學(xué)生都屬于農(nóng)村戶口才算）（填空題）

Q23. 是否雙留守兒童（指學(xué)生父母雙方都在外地工作）（單選題）

• 是

• 否

Q24. 學(xué)生健康狀況（如無重大疾病就填寫健康，如有心臟病、哮喘、過敏、癲癇等重大疾病為了孩子安全，請如實填寫清楚）（填空題）

Q25. 學(xué)生是否有心理健康問題？（如抑郁癥、嚴(yán)重焦慮癥、自閉癥、雙向情感障礙癥、恐慌癥、人際交流障礙等，如有請注明）（填空題）

Q26. 學(xué)生有什么特長？（如繪畫、書法、兵乓球、籃球、足球、跑步等等）（填空題）

Q27. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）

Q28. 您的聯(lián)系方式（填空題）

Q29. 您的聯(lián)系方式（填空題）