Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 咨詢師姓名（填空題）
Q4. 咨詢?nèi)掌冢ㄌ羁疹}）
Q5. 咨詢方式（單選題）
熱線咨詢
QQ咨詢
Q6. 民族（填空題）
Q7. 前來咨詢的原因（單選題）
自己需要
老師推薦
同學(xué)推薦
父母推薦
不詳
Q8. 地區(qū)（填空題）
Q9. 服務(wù)對(duì)象（單選題）
大學(xué)生
中小學(xué)生
學(xué)生家長
教師
Q10. 來訪者的學(xué)校、年級(jí)和班級(jí)（填空題）
Q11. 是否獨(dú)生子女（單選題）
是
否
不詳
Q12. 家庭結(jié)構(gòu)（單選題）
完整
父母離異
喪親（父母之一）
父母雙亡
不詳
Q13. 家庭氣氛（單選題）
非常好
良好
不太好
非常糟糕
不詳
Q14. 近親中有無精神方面的問題（單選題）
有
無
不詳
Q15. 是否接受過心理咨詢（單選題）
有
無
不詳
Q16. 近3個(gè)月內(nèi)有無重大生活事件（單選題）
有
無
不詳
Q17. 來訪者姓名（填空題）
Q18. 來電者的具體表現(xiàn)（多選題）
疑病
焦慮
抑郁
軀體化
睡眠障礙
強(qiáng)迫
其他
Q19. 求助問題（多選題）
戀愛問題
人際交往
環(huán)境適應(yīng)
自我成長
家庭關(guān)系
情緒問題
學(xué)業(yè)問題
職業(yè)發(fā)展
網(wǎng)絡(luò)問題
睡眠問題
其他（請(qǐng)注明）
Q20. 求助問題是否與疫情相關(guān)（單選題）
是
否
Q21. 是否是危機(jī)（單選題）
是
否
Q22. 是否按要求上報(bào)（單選題）
是
否
Q23. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
