Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 你是否有以下癥狀：（單選題）
發(fā)燒（腋溫大于或等于37℃，額溫大于或等于36.8℃）
咳嗽
否
Q6. 家人目前健康狀況：（單選題）
正常
或其他情況
Q7. 是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、咽痛、嗅味覺減退、腹瀉等身體不適癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 您及您家人近14天是否有境外（或其他中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)）旅居史（單選題）
是
否
Q9. 你及家人近14天是否接觸過（港、臺(tái)）或國(guó)內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（街道、社區(qū)）的發(fā)熱有呼吸道癥狀的患者，該患者或申報(bào)人核酸檢測(cè)陰性證明，或未排除新冠肺炎診斷。（單選題）
是
否
Q10. 您目前的地理位置：（填空題）
Q11. 您是否在疫情防控三區(qū)：（單選題）
低風(fēng)險(xiǎn)
中風(fēng)險(xiǎn)
高風(fēng)險(xiǎn)
無
Q12. 行程碼：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q13. 隔離狀態(tài)（單選題）
否
集中隔離
居家隔離
Q14. 三類接觸（密接或次密接）（單選題）
否
密接
次密接
一般接觸
Q15. 臨時(shí)管控（單選題）
否
是
Q16. 是否離深（單選題）
否
是
