Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
17電商
18電商1班
18電商2班
18會計
19電商2班
19會計
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請說明）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適 (有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀)（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 請?zhí)顚懺敿毜刂罚海ㄌ羁疹}）
Q11. 發(fā)生時間：（填空題）
Q12. ?家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間（填空題）
Q17. 您的地理位置：（填空題）
Q18. 相較前一天位置是否發(fā)生變化（單選題）
是
否
Q19. 明日安排（單選題）
宅家
出門（請備注時間、地點）
Q20. 健康碼領取顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未領取健康碼（原因）
Q21. 漏報造成嚴重后果者，將根據(jù)《溫州大學疫情防控期間全體師生紀律要求和處分處理規(guī)定》處理，嚴重者將追究法律責任。秉持對本人及他人身體健康和生命安全高度負責的態(tài)度，在此承諾以上信息屬實?。▎芜x題）
承諾信息屬實
以上信息有誤
