Q1. 你的工作是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 問卷填寫日期：（填空題）
Q4. 科室（填空題）
Q5. 今天早上體溫（℃）（填空題）
Q6. 工號（填空題）
Q7. 姓名（填空題）
Q8. 手機號碼：（填空題）
Q9. 抗原自測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q10. 您在48小時內(nèi)是否做過核酸檢測？（單選題）
做過
沒有
Q11. 在48小時內(nèi)，您的核酸采集日期：（填空題）
Q12. 核酸檢測報告結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
待檢測機構(gòu)上傳
待復(fù)核
Q13. 您在24小時內(nèi)，是否進行了“新冠抗原自測”？（單選題）
是
否
Q14. 抗原自測日期（填空題）
Q15. 項目（填空題）
Q16. 當前狀態(tài)（單選題）
居家辦公
在基地辦公
安排休假
密接隔離
次密接隔離
新冠確診治療中
Q17. 您的同住人、家屬是否有發(fā)熱、干咳、咽痛、腹瀉等不適癥狀，若其他與新冠疫情相關(guān)的均可報備。（填空題）
Q18. 請在下方矩形區(qū)域內(nèi)【簽名】??！ 本人承諾：嚴格遵守并執(zhí)行國家、地方政府及公司的防疫規(guī)定與措施，以上填寫的內(nèi)容均屬實，所有的核酸檢測報告?zhèn)洳?。（填空題）
Q19. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
