Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（固定格式填寫:小一班）（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （請描述體溫）
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請描述體溫）
Q7. 早上有無咳嗽（單選題）
有（請詳敘）
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有（請敘述）
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請詳細(xì)描述）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時間（填空題）
Q16. 什么時候返溫？（單選題）
幾月幾日
已在
Q17. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
