Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 您的情感狀況？（單選題）
Q5. 居住狀況（單選題）
A.獨(dú)居空巢
B.與子女同住
C.與子女配偶同住
D.其他
Q6. 有幾個(gè)人親人和您共同居住:（單選題）
A.無(wú)
B.1人
C.2人
D.3人
E.4人
F.5人以上
Q7. 您居住在哪個(gè)小區(qū):（單選題）
A.蓮新社區(qū)
B.西興社區(qū)
C.西橋社區(qū)
D.西平社區(qū)
E.蓮花社區(qū)
F.金橋社區(qū)
G.蘇溪社區(qū)
H.西安社區(qū)
Q8. 您的身體狀況（單選題）
A.自理
B.半自理
C.完全不能自理
Q9. 您是否患有如下疾?。▎芜x題）
A.高血壓
B.糖尿病
C.心腦血管疾病
D.腰腿痛
E.呼吸系統(tǒng)疾病
F.其他
Q10. 您有哪些興趣愛(ài)好（多選題）
A.看電視
B.帶孫輩玩耍
C.棋牌類
D.與同齡老人聊天
E.看報(bào)紙
F. 唱歌
G. 跳舞
H 其他
Q11. 您一年會(huì)進(jìn)行幾次比較全面的體檢:（單選題）
A. 0次
B. 1次
C. 2次
D. 3次
E. 3次以上
Q12. 日常生活中行動(dòng)如何（單選題）
A.能自由行動(dòng)
B.借助拐杖、助行器或他人攙扶
C.需要輪椅
D.長(zhǎng)期臥床極少外出
Q13. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（單選題）
A.無(wú)
B.子女供養(yǎng)
C.分紅
D.退休金
E.低保
F.社保
H.其他
Q14. 您目前可以享受哪些服務(wù)（多選題）
A.居家養(yǎng)老
B.低保救助
C.結(jié)對(duì)關(guān)愛(ài)
D.老年證
E.重殘兩項(xiàng)補(bǔ)貼
F.其他
Q15. 西城街道社工站將會(huì)針對(duì)您的需要開(kāi)展相關(guān)服務(wù)，您是否愿意參加活動(dòng)?（單選題）
A.非常愿意
B.比較愿意
C.一般
D.不太愿意
E.不愿意
Q16. 您每月在醫(yī)療方面的花費(fèi)是多少（單選題）
A.300以下
B. 300—500
C. 500—1000
D.1000以上
Q17. 目前您生活中最大的不便是什么（單選題）
A.經(jīng)濟(jì)條件
B.健康狀況
C.子女太忙，沒(méi)時(shí)間陪伴照顧
D.其它
Q18. 日常生活中陪您最多的是誰(shuí)（單選題）
A.老伴
B.子女
C.朋友
D.孫輩
E.其他
Q19. 經(jīng)濟(jì)狀況如何（單選題）
A.很好
B.比較好
C.一般
D.比較差
E.很差
Q20. 您每月基本生活花費(fèi)多少（單選題）
A.300以下
B. 300—500
C. 500—1000
D.1000以上
Q21. 您愿意去探訪和關(guān)心獨(dú)居老人以及臥床老人家嗎?（單選題）
A.愿意
B.不愿意
C.不清楚
D.根據(jù)時(shí)間來(lái)定
Q22. 您希望社工站為您提供哪些服務(wù)（多選題）
A.康復(fù)訓(xùn)練
B.常規(guī)文娛活動(dòng)
C.居家養(yǎng)老
D.日常護(hù)理照顧
E.家庭探訪（介紹健康知識(shí)、陪伴等）
F.節(jié)日慶祝類活動(dòng)
G.政策知識(shí)宣傳介紹
H.協(xié)調(diào)處理家庭關(guān)系（婆媳 姻親 兄弟姊妹 父母子女其它）
I.鄰里關(guān)系 J.情緒輔導(dǎo)（死亡 疾病 抑郁 焦慮 其它）
K義工服務(wù)（陪伴、簡(jiǎn)單照顧）
L.垃圾分類志愿者
M.其他
Q23. 您對(duì)如何提供服務(wù)有什么好的建議?（填空題）
Q24. 您的姓名：（填空題）
Q25. 您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q26. 填寫(xiě)日期：（填空題）
