Q1. 你是（單選題）
Q2. 你是大幾的學生：（單選題）
Q3. 您的年齡段是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
初一（1）班
初一（2）班
初一（3）班
初一（4）班
初一（5）班
初一（6）班
初一（7）班
Q6. 我不喜歡參加學校的課外活動。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q7. 我心情時好時壞。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q8. 做作業(yè)必須反復檢查。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q9. 感到人們對我不友好，不喜歡我。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q10. 我感到苦悶。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q11. 我感到緊張或容易緊張。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q12. 我學習勁頭時高時低。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q13. 我看不慣現(xiàn)在的社會風氣。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q14. 為保證正確，做事必須做得很慢。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q15. 我的想法總與別人不一樣。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q16. 總擔心自己的衣服是否整齊。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q17. 容易哭泣。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q18. 我感到前途沒有希望。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q19. 我感到坐立不安，心神不定。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q20. 經(jīng)常責怪自己。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q21. 當別人看著我或談論我時，感到不自在。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q22. 我經(jīng)常發(fā)脾氣，想控制但控制不住。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q23. 覺得別人想占我的便宜。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q24. 大叫或摔東西。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q25. 總在想一些不必要的事情。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q26. 必須反復洗手或反復數(shù)數(shù)。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q27. 總感到有人在背后談論我。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q28. 時常與人爭論，抬杠。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q29. 我覺得對大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q30. 我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q31. 我不適應老師的教學方法。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q32. 老師對我不公平。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q33. 我感到學習負擔很重。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q34. 我對同學忽冷忽熱。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q35. 上課時，總擔心老師會提問自己。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q36. 我無緣無故地忽然感到害怕。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q37. 我對老師時而親近，時而疏遠。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q38. 一聽說要考試，心里就感到緊張。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q39. 別的同學穿戴比我好，有錢，我感到不舒服。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q40. 同異性在一起時，感到害羞不自在。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q41. 我討厭上學。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q42. 我不喜歡班里的風氣。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q43. 父母對我不公平。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q44. 感到心里煩躁。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q45. 我常常無精打采，提不起勁來。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q46. 我感情容易受到別人的傷害。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q47. 家庭經(jīng)濟困難。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q48. 明知擔心沒有用，但總害怕考不好。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q49. 總覺得別人在跟我作對。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q50. 我容易激動和煩惱。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q51. 經(jīng)常有自殺的念頭。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q52. 有想傷害他人或打人的沖動。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q53. 我對父母時而親熱，時而冷淡。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q54. 我對比我強的同學并不服氣。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q55. 心里總覺得有事。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q56. 覺得心里不踏實。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q57. 有想摔東西的沖動。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q58. 同學考試成績比我高，但能力并不比我強。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q59. 被人誤會或錯怪。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q60. 受人歧視或冷遇。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q61. 考試失敗或不理想。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q62. 與同學或好友發(fā)生糾紛。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q63. 生活習慣(飲食、休息等)明顯變化。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q64. 不喜歡上學。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q65. 戀愛不順利或失戀。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q66. 長期遠離家人不能團聚。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q67. 學習負擔重。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q68. 與老師關(guān)系緊張。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q69. 本人患急重病。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q70. 親友患急重病。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q71. 親友死亡。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q72. 被盜或丟失東西。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q73. 當眾丟面子。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q74. 我討厭做作業(yè)。（單選題）
1)從無
2)輕度
3)中度
4)偏重
5)嚴重
Q75. 家庭內(nèi)部有矛盾。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q76. 預期的評選(如三好學生)落空。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q77. 受批評或處分。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q78. 轉(zhuǎn)學或休學。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q79. 被罰款。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q80. 升學壓力。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q81. 與人打架。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q82. 遭父母打罵。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q83. 家庭給你施加學習壓力。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q84. 意外驚嚇、事故。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
Q85. 其它事件。（單選題）
1)未發(fā)生
2)沒有
3)輕度
4)中度
5)重度
6)極重
