Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入您的身份證號（填空題）
Q6. 現(xiàn)居地詳細地址（例如幸福里1-1-101）（填空題）
Q7. 預(yù)計返津時間（填空題）
Q8. 請簡單說明（填空題）
Q9. 單位或醫(yī)院名稱（填空題）
Q10. 具體接種時間（填空題）
Q11. 請選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
Q12. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q13. 參加檢測具體地點（填空題）
Q14. 所在醫(yī)院名稱（填空題）
Q15. 預(yù)計出院時間（填空題）
