Q1. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q2. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生回家情況（單選題）
按時(shí)
比較按時(shí)
經(jīng)常很晚
Q5. 學(xué)生在家自學(xué)情況（單選題）
好
較好
一般
Q6. 學(xué)生在家學(xué)習(xí)環(huán)境（單選題）
好
較好
一般
差
Q7. 學(xué)生在家和家庭成員關(guān)系（單選題）
好
較好
一般
Q8. 是否聽從父母或監(jiān)護(hù)人的正確管理和教育（單選題）
是
否
Q9. 家長教育孩子方法（單選題）
平等、民主、交流
不管不問
簡單、粗暴、偶有體罰
Q10. 是否經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系（單選題）
一周一次
一個(gè)月或一學(xué)期一次
沒有聯(lián)系
Q11. 是否為孩子請家教（單選題）
是
否
Q12. 是否給孩子零用錢（單選題）
每天或每周都給
孩子要的時(shí)候給
從來不給
Q13. 是否經(jīng)常與孩子談心（單選題）
每天或每周談心
孩子有問題時(shí)談心
沒有談過
Q14. 對孩子基本情況是否了解（單選題）
知道孩子喜歡做什么
一般不知道孩子喜歡做什么
從來不關(guān)心孩子喜歡做什么
Q15. 你的孩子的性格（單選題）
完全內(nèi)向
完全外向
偏內(nèi)向
偏外向
Q16. 是否讓孩子做力所能及的勞動(dòng)（單選題）
每天或每周做家務(wù)
一般不做
從來沒做過
Q17. 你的孩子現(xiàn)在處于哪個(gè)階段的叛逆期（單選題）
還沒有開始
剛開始
中期
后期
已結(jié)束
Q18. 你的孩子有待提高的學(xué)科（多選題）
語文
數(shù)學(xué)
英語
政治
歷史
地理
Q19. 你的孩子是否愿意為班級(jí)服務(wù)（單選題）
愿意擔(dān)任班干部，積極鍛煉自己各方面的能力
愿意擔(dān)任課代表，積極鍛煉自己各方面的能力
愿意擔(dān)任小組長，積極鍛煉自己各方面的能力
不愿意，怕影響自己的學(xué)習(xí)
Q20. 你的孩子中考目標(biāo)（單選題）
榆中縣第一中學(xué)
榆中縣恩玲高級(jí)中學(xué)
榆中縣崇文實(shí)驗(yàn)學(xué)校
中專
其他
Q21. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
