Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 家庭月人均收入（單選題）
Q4. 學生基本信息：（多項填空題）
姓名：
學院：
班級：
手機：
現(xiàn)住址（精確到單元號或門牌號）：
Q5. 學生行程信息：（多項填空題）
出發(fā)地：
乘坐交通工具（精確到線路及換乘信息）：
返程地:
返程乘坐交通工具（精確到線路及換乘信息）：
Q6. 本人及同住人員7日內無進返京記錄（單選題）
是
否
Q7. 本人及同住人員北京健康寶未見異常（單選題）
是
否
Q8. 本人及同住人員7日內無被作為風險人員集中隔離（單選題）
是
否
Q9. 本人及同住人員7日內無京內封控區(qū)和管控區(qū)及中高風險地區(qū)到訪史（單選題）
是
否
Q10. 本人已接種新冠肺炎疫苗（單選題）
是
否
Q11. 9月12日錄制完成后是否直接返校（單選題）
是
否
Q12. 本人已閱讀疫情防控安全教育提醒，承諾做到如下要求：（多選題）
(1)以上1-10題信息屬實，無虛報及隱瞞
(2)往返途中必須佩戴N95口罩
(3)從何處來返回何處，往返途中做到兩點一線、不聚集，降低風險。
(4)拍攝過程中嚴格執(zhí)行疫情防控要求，服從教師管理，帶好口罩，不聚集。
