Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. ?101.你的姓名:（填空題）
Q4. 請(qǐng)輸入您的出生日期：（填空題）
Q5. 你的班級(jí)（數(shù)字即可，如“3”代表3班）（填空題）
Q6. ?106.你的學(xué)號(hào)（沒(méi)有學(xué)號(hào)就填姓名）（填空題）
Q7. 你的學(xué)校（填空題）
Q8. 問(wèn)卷三（單選題）
指導(dǎo)語(yǔ)：在過(guò)去的兩周里，你的生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
Q9. 你近期是否表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無(wú)目的地四處游蕩等) ?（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q10. 你近期有沒(méi)有故意傷害自己的身體?（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q11. 你近期是否有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無(wú)法入睡)?（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q12. 你近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)自殺的想法或計(jì)劃?（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)
Q13. 你近期是否會(huì)認(rèn)為自己一無(wú)是處、沒(méi)有存在的價(jià)值?（單選題）
不會(huì)
有時(shí)會(huì)這么認(rèn)為
經(jīng)常會(huì)這么認(rèn)為
Q14. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己的問(wèn)題無(wú)法解決、無(wú)人幫助?（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q15. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己被周?chē)斯铝⒑拖訔?（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q16. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流?（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q17. 你近期是否會(huì)因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受?（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q18. 你近期有沒(méi)有與父母發(fā)生沖突 ?（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q19. 你近期有沒(méi)有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊?（單選題）
沒(méi)有
有，打擊不大
有，打擊嚴(yán)重
Q20. 你近期有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?（單選題）
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q21. 你最近有沒(méi)有遭到他人欺辱?（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q22. 你近期有沒(méi)有患上重大疾病?（單選題）
沒(méi)有
近期身體欠佳，但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
Q23. 你近期有沒(méi)有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊?（單選題）
沒(méi)有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很?chē)?yán)重
Q24. 你家里近期有沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題?（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q25. 你感到有人關(guān)心愛(ài)護(hù)你嗎?（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來(lái)沒(méi)感到
Q26. 你感到有人能夠幫助你嗎?（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來(lái)沒(méi)感到
Q27. 一旦你在這個(gè)世界上消失，你覺(jué)得自己有沒(méi)有難以放下的人或事情?（單選題）
有，很強(qiáng)烈
有，但是不強(qiáng)烈
從來(lái)沒(méi)有
Q28. 你覺(jué)得在這個(gè)世界上有沒(méi)有值得自己留戀的東西?（單選題）
有，我真的非常留戀
有，但是我可以放得下
基本沒(méi)有
Q29. 問(wèn)卷二（單選題）
指導(dǎo)語(yǔ)：在過(guò)去的兩周里，你的生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
Q30. 你近期是否對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣 ?（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q31. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
