Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的社會(huì)身份是？（單選題）
Q4. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q5. 您的文化程度是 *（單選題）
○未上過(guò)學(xué)
○小學(xué)
○初中
○高中或中專
○大?；虮究埔陨?/p>
Q6. 您對(duì)現(xiàn)有通村公共交通是否滿意? *（單選題）
○是
○否
Q7. 您家是否有參加過(guò)種、養(yǎng)殖專業(yè)合作社? *（單選題）
○是
○否
Q8. 參加的合作社類型是 *（單選題）
○種植業(yè)
○養(yǎng)殖業(yè)
○其他
Q9. 您家未來(lái)是否有意愿參加專業(yè)合作社: *（單選題）
○是
○否
Q10. 您日常生活到集鎮(zhèn)的出行方式主要是: *（多選題）
步行
自行車
電動(dòng)車
摩托車
小汽車
公共交通
Q11. 您家戶口上有幾人?常年在本村居住的有幾人? *（填空題）
Q12. 外出務(wù)工人員的主要工作地點(diǎn)是 *（單選題）
○本鄉(xiāng)
○縣城或工業(yè)園區(qū)
○市區(qū)
○蘭州新區(qū)
○本省其他城市
○外省其他城市
Q13. 外出務(wù)農(nóng)或務(wù)工回家頻率: *（單選題）
○每周
○每月
○每季度
○每年春種秋收、農(nóng)忙季節(jié)
○每半年
○每年
○每幾年
Q14. 您家房屋修建年份: *（單選題）
○80年代及以前
○1990-1995年
○1996年-2000年
○2001年-2005年
○2005年-2010年
○2011年-2015年
○2016年-2020年
○2021年以后
Q15. 您目前的房屋主要用途: *（多選題）
自住
出租
經(jīng)營(yíng)
閑置
其他用途
Q16. 您對(duì)現(xiàn)在的居住條件是否滿意? *（單選題）
○是
○否
Q17. 未來(lái)5年您家是否需要新建住房: *（單選題）
○是
○否
Q18. 如果新建房，您希望建在什么地方? *（單選題）
○原地重建
○規(guī)劃新村內(nèi)
○不確定
○其他
Q19. 您家是否有小汽車?是否有專門的停車位或車庫(kù)? *（單選題）
○有小汽車，無(wú)專門的停車位或車庫(kù)
○有小汽車，具有專門的停車位或車庫(kù)
○無(wú)小汽車
Q20. 如有，您希望加入哪種合作社:（單選題）
○種植合作社
○養(yǎng)殖合作社
○其他
Q21. 您多久去一趟鄉(xiāng)鎮(zhèn) *（單選題）
○1-3天
○一周左右
○一月左右
○一季度左右
○一年左右
Q22. 如不滿意，主要原因是: *（多選題）
線路安排不合理
班次太少
公交站沒有遮風(fēng)擋雨設(shè)施
費(fèi)用較高
其他
Q23. 您家庭的主要收入來(lái)源: *（多選題）
固定工資收入
農(nóng)業(yè)種植收入
養(yǎng)殖業(yè)收入
經(jīng)商收入
外出務(wù)工收入
出租土地或房屋
政府救濟(jì)或其他補(bǔ)助收入
其他收入
Q24. 您認(rèn)為村里及周邊道路存在哪些問題? *（多選題）
道路坑坑洼洼，雨天經(jīng)常積水
土路多，缺少柏油路、水泥路等
路面太窄，車多人多
路燈少、光線暗、有地方?jīng)]有路燈
其他
Q25. 您家孩子目前或之前就讀的小學(xué)是: *（單選題）
○本村內(nèi)小學(xué)
○鄰近村莊小學(xué)
○本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學(xué)
○縣（區(qū)）小學(xué)
○市區(qū)小學(xué)
○隨父母到外地就讀
○其他
Q26. 您家孩子目前或之前就讀的中學(xué)是: *（單選題）
○本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)
○縣區(qū)中學(xué)
○市區(qū)內(nèi)中學(xué)
○隨父母到外地就讀
○其他
Q27. 您對(duì)現(xiàn)有的教育資源是否滿意? *（單選題）
○滿意
○不滿意
Q28. 不滿意的主要原因是 *（多選題）
師資力量弱、教學(xué)水平低
班級(jí)人數(shù)過(guò)多
學(xué)校距離太遠(yuǎn)
其他
Q29. 您平時(shí)的就醫(yī)地點(diǎn)是: *（單選題）
○本村衛(wèi)生室
○鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
○縣級(jí)醫(yī)院
○市級(jí)醫(yī)院
○省級(jí)醫(yī)院
Q30. 您對(duì)現(xiàn)有村衛(wèi)生室就醫(yī)環(huán)境是否滿意? *（單選題）
○是
○否
Q31. 不滿意的主要原因是: *（多選題）
醫(yī)療藥品不全、設(shè)備落后
醫(yī)護(hù)人員水平低
就醫(yī)環(huán)境衛(wèi)生差
其他
Q32. 您更喜歡哪種養(yǎng)老方式: *（單選題）
○居家養(yǎng)老
○敬老院、養(yǎng)老院
○日間照料中心
○其他
Q33. 您對(duì)本村文化體育服務(wù)設(shè)施的使用頻率是: *（單選題）
○每日
○每周
○每季度
○幾乎不去
Q34. 如果不經(jīng)常去主要原因是: *（多選題）
離家太遠(yuǎn)
沒時(shí)間
地方太小
設(shè)施陳舊
沒有集體活動(dòng)吸引
其他
Q35. 您平時(shí)購(gòu)買日用品的主要途徑是: *（多選題）
村內(nèi)便民超市
鄉(xiāng)鎮(zhèn)集貿(mào)市場(chǎng)
縣區(qū)商場(chǎng)
網(wǎng)購(gòu)
Q36. 您覺得本村村容村貌整治提升中最需要解決哪些問題? *（多選題）
拆除臨時(shí)搭建的建筑
拆除危房
理順雜亂無(wú)序的道路結(jié)構(gòu)
增建道路、擴(kuò)寬寬度
增建停車場(chǎng)
垃圾處理問題
污水處理問題
改善村民飲水
改善村莊綠化環(huán)境
其他
Q37. 您覺得本村的環(huán)境狀況怎么樣? *（單選題）
○很好
○一般
○污染
○嚴(yán)重污染
Q38. 您認(rèn)為主要污染來(lái)源有: *（多選題）
空氣污染（包括養(yǎng)殖場(chǎng)、工業(yè)廢氣等）
水污染
生活垃圾污染
農(nóng)業(yè)化肥污染
噪聲污染
其他
Q39. 您認(rèn)為村內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生存在哪些問題? *（多選題）
道路不干凈、無(wú)人清掃
亂倒垃圾，垃圾清理不及時(shí)
亂排污水污物
牲畜隨地大小便
柴草亂堆亂放
沒有以上問題
Q40. 您目前最關(guān)心的問題是: *（多選題）
家庭收入
住房建設(shè)
子女教育
醫(yī)療醫(yī)保
村莊基礎(chǔ)設(shè)施
村莊環(huán)境
村莊服務(wù)設(shè)施
其他
Q41. 您覺得村內(nèi)目前亟需完善的基礎(chǔ)設(shè)施有: *（多選題）
村莊道路
自來(lái)水
電網(wǎng)改造
燃?xì)?/p>
污水收集和處理設(shè)施
垃圾收集和處理設(shè)施
網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)施
其他
Q42. 您覺得村內(nèi)目前亟需完善的公共服務(wù)設(shè)施有: *（多選題）
衛(wèi)生所
學(xué)校
養(yǎng)老院
文化活動(dòng)室、村民書屋、村史館
商店、便民超市
活動(dòng)健身廣場(chǎng)
戲臺(tái)等娛樂設(shè)施
其他
Q43. 您覺得目前村內(nèi)亟需完善的農(nóng)業(yè)設(shè)施有: *（多選題）
田間道路
農(nóng)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)
農(nóng)資銷售點(diǎn)
土地平整
土壤改良
農(nóng)田灌溉設(shè)施
其他
Q44. 您對(duì)本次村莊規(guī)劃有哪些意見和建議? *（填空題）
