Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 您目前的年級是？（單選題）
Q4. 個人信息：（多項填空題）
姓名：
Q5. 任教學科（單選題）
語文
數(shù)學
英語
物理
化學
道法
歷史
地理
生物
音樂
體育
美術
信息
書法
心理
其它
Q6. 部門（多選題）
七年級
八年級
九年級
教輔后勤
Q7. 喉嚨有梗塞感（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q8. 神經(jīng)過敏，心中不踏實（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q9. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q10. 頭昏或昏倒（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q11. 對異性的興趣減退（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q12. 對旁人責備求全（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q13. 忘記性大（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q14. 擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q15. 容易煩惱和激動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q16. 胸痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q17. 感到自己的精力下降，活動減慢（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q18. 想結束自己的生命（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q19. 容易哭泣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q20. 同異性相處時感到害羞不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q21. 感到任何事情都很難做（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q22. 無緣無故地突然感到害怕（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q23. 有想摔壞或破壞東西的沖動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q24. 腰痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q25. 感到難以完成任務（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q26. 感到孤獨（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q27. 感到苦悶（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q28. 過分擔憂（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q29. 對事物不感興趣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q30. 感到害怕（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q31. 我的感情容易受到傷害（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q32. 感到別人不理解您不同情你（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q33. 感到人們對你不友好，不喜歡您（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q34. 做事必須做得很慢以保證做得正確（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q35. 感到對別人神經(jīng)過敏（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q36. 肌肉酸痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q37. 做事必須反復檢查（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q38. 難以作出決定（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q39. 呼吸有困難（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q40. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q41. 腦子變空了（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q42. 身體發(fā)麻或刺痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q43. 感到受騙，中了圈套或有人想抓您（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q44. 感到對前途沒有希望（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q45. 不能集中注意力（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q46. 感到身體的某一部分較弱無力（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q47. 感到緊張或容易緊張（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q48. 感到手或腳發(fā)沉（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q49. 當別人看著您或談論您時感到不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q50. 有想打人或傷害他人的沖動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q51. 必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q52. 惡心或胃部不舒服（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q53. 大叫或摔東西（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q54. 頭痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q55. 一陣陣恐懼或驚恐（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q56. 感到在公共場合吃東西很不舒服（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q57. 經(jīng)常與人爭論（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q58. 感到坐立不安心神不寧（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q59. 感到自己沒有什么價值（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q60. 感到熟悉的東西變成陌生或不象是真的（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q61. 自己不能控制地大發(fā)脾氣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q62. 感到要趕快把事情做完（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
