Q1. 性別（單選題）

Q2. 文化程度（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名（填空題）

Q4. 民族（填空題）

Q5. 出生年月日（以身份證、戶口簿為準(zhǔn)）（填空題）

Q6. 學(xué)生身份證號碼（填空題）

Q7. 父親姓名（填空題）

Q8. 母親姓名（填空題）

Q9. 直接監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式(平時直接管理孩子的人)（填空題）

Q10. 家庭住址（以戶口本或身份證為準(zhǔn)）（填空題）

Q11. 實(shí)際居住地址（讓老師可以直接通過這個地址找到你家進(jìn)行家訪）（填空題）

Q12. 是否留守學(xué)生（父親和母親都不在身邊的）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 父親工作情況（工作單位名稱職位，在外務(wù)工人員請?zhí)顚憦氖碌墓しN）（填空題）

Q14. 母親工作情況（工作單位名稱職位，在外務(wù)工人員請?zhí)顚憦氖碌墓しN）（填空題）

Q15. 學(xué)生是否殘疾（單選題）

• 否

• 肢體殘疾

• 智力殘疾

• 其他

Q16. 學(xué)生是否有先天性疾病，不適宜參加劇烈的體育活動（例如：心臟病、高血壓、先天性心律不齊等等）（填空題）

Q17. 家庭類別（建檔立卡、低保、殘疾、烈士、特困家庭要備好佐證材料，備查）（多選題）

• 建檔立卡

• 低保

• 殘疾

• 烈士

• 特困

• 普通家庭

• 其他

Q18. 孩子的愛好（填空題）

Q19. 孩子最忌諱、最討厭、最禁忌的是什么（填空題）

Q20. 學(xué)生自我性格描述（填空題）

Q21. 學(xué)生本人的社保卡所屬銀行（填空題）

Q22. 學(xué)生本人的社?？ㄙ~號（19位）（填空題）

Q23. 聯(lián)系電話（填空題）

Q24. 聯(lián)系電話（填空題）