Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 目前所在住址：請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
Q6. 今日體溫是否在37.3度（含37.3）以上？（單選題）
是
否
Q7. 要是在37.3度以上（含37.3度），是什么原因，去哪個(gè)醫(yī)院看過(guò)了？（填空題）
Q8. 是否發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛？若是有其中一個(gè)或者多個(gè)請(qǐng)備注好出現(xiàn)的時(shí)間（填空題）
Q9. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸到是新型冠狀病毒疑似患者或確診患者的家屬；若是有其中一個(gè)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（填空題）
Q10. 從今天起前14天是否接觸湖北省人員（包括聚餐、親屬、乘坐火車(chē)、汽車(chē)等交通工具到達(dá)和路過(guò)上述地區(qū)?？偟膩?lái)說(shuō)三個(gè)情況：本人目前在上述地方、本人到達(dá)（經(jīng)過(guò)）上述地方、本人接觸過(guò)上述地方的人員（包括從上述地方回來(lái)的）。若是有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明好。（填空題）
Q11. 生活和學(xué)習(xí)上是否存在困難？（單選題）
是
否
Q12. 若是存在困難，是哪方面的，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（填空題）
Q13. 身體狀況，是否健康（單選題）
是
否
Q14. 不健康的原因是什么，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，時(shí)間及癥狀（填空題）
Q15. 學(xué)校和學(xué)院重要的通知是否及時(shí)知曉？（單選題）
是
否
Q16. 不及時(shí)知曉的原因是什么？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，比如個(gè)人沒(méi)及時(shí)看到通知等等（填空題）
Q17. 14天內(nèi)是否（3月7日以來(lái)）通過(guò)各種途徑從境外（不含港澳臺(tái)）來(lái)（返）韶的學(xué)生，含經(jīng)港澳中轉(zhuǎn)入境；或者目前是否仍在境外擬近期來(lái)（返）韶學(xué)生（不含港澳臺(tái)，但含經(jīng)港澳中轉(zhuǎn)入境人員）。（填空題）
Q18. 其他特別說(shuō)明（填空題）
Q19. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
