Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 你覺(jué)得自己快樂(lè)嗎？（單選題）
A.快樂(lè)
B.一般
C.不快樂(lè)
Q4. 心情總是悶悶不樂(lè)，情緒善變（單選題）
是
否
無(wú)法確定
Q5. 老是擔(dān)心門(mén)沒(méi)鎖好，電源有問(wèn)題，因而多次檢查，甚至走了好遠(yuǎn)還拐回來(lái)看（單選題）
是
否
Q6. 雖然未曾患過(guò)任何嚴(yán)重的疾病，卻一直擔(dān)心會(huì)不會(huì)染上什么疾?。▎芜x題）
是
否
Q7. 容易臉紅，害怕站在高處，害怕當(dāng)眾發(fā)言（單選題）
是
否
Q8. 由于關(guān)心呼吸和心臟跳動(dòng)的情況而無(wú)法入睡（單選題）
是
否
Q9. 每天總是多次洗手，認(rèn)為公用電話不清潔而不敢使用（單選題）
是
否
Q10. 總是擔(dān)心”這樣做是否順利？”以致無(wú)法放手去做該做的事（單選題）
是
否
Q11. 有些奇怪的觀念總是出現(xiàn)在腦海,明知這些念頭很無(wú)聊，卻又無(wú)法擺脫（單選題）
是
否
Q12. 離開(kāi)家門(mén)時(shí)，如果不從某只腳開(kāi)始走， 心里總是不安。改變床附近的東西就無(wú)法入睡（單選題）
是
否
Q13. 盡管四周的人在歡樂(lè)的取鬧，自己卻覺(jué)得沒(méi)有什么意思？（單選題）
是
否
Q14. 外界的東西猶如影子一般朦朧，見(jiàn)到的東西無(wú)法清晰的回憶出來(lái)（單選題）
是
否
Q15. 總覺(jué)得父母和親友最近對(duì)自己太冷漠，者，不知道為什么總是很反感或產(chǎn)生強(qiáng)烈的孤獨(dú)感（單選題）
是
否
Q16. 心中無(wú)端的產(chǎn)生“這個(gè)世界正趨于滅亡，新的世界即將開(kāi)始”的感覺(jué)（單選題）
是
否
Q17. 總覺(jué)得有人在注意，凝視自己或者追趕自己（單選題）
是
否
Q18. 有時(shí)會(huì)感受被人左右或事不由己的感覺(jué)（單選題）
是
否
Q19. 常自言自語(yǔ)或暗自發(fā)笑（單選題）
是
否
Q20. 雖然沒(méi)人卻總覺(jué)得有聲音，晚上睡覺(jué)時(shí)總覺(jué)得有人進(jìn)入了房間（單選題）
是
否
Q21. 遭遇失敗或與旁人不和諧時(shí)，會(huì)很敏感的覺(jué)得“我被人嘲笑了”（單選題）
是
否
Q22. 家庭狀況和個(gè)人體質(zhì)狀況（多選題）
單親
留守兒童
家庭經(jīng)濟(jì)困難
家庭狀況良好，有幸福感。
體質(zhì)異常
Q23. 班級(jí) 例：九年級(jí)5班可填 九.5（填空題）
Q24. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
