Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q3. 本人如有癥狀是否及時(shí)就診，請(qǐng)?zhí)顚懺\斷結(jié)果或未及時(shí)就診原因(有癥狀需填寫)（單選題）
是
否
Q4. 本人所在部門（單選題）
黨委巡視辦
第一巡視組
第二巡視組
第三巡視組
第四巡視組
Q5. 現(xiàn)居住小區(qū)(非必填，如有變化請(qǐng)及時(shí)更新)（填空題）
Q6. 過去14天內(nèi)是否出京（單選題）
是(請(qǐng)?zhí)顚懙攸c(diǎn))
否
Q7. 今日測(cè)量最高體溫（填空題）
Q8. 今日身體是否有以下癥狀（多選題）
發(fā)燒
乏力
干咳
頭痛
咽喉疼痛
流涕
其他
無癥狀
Q9. 如有癥狀是否向所在社區(qū)報(bào)告，如未報(bào)告請(qǐng)說明原因(有癥狀需填寫)（單選題）
是
否
Q10. 本人是否為確診或疑似(有癥狀需填寫)（單選題）
是
否
Q11. 姓名（填空題）
Q12. 過去14天內(nèi)本人現(xiàn)居小區(qū)是否有確診患者或疑似人員（單選題）
是
否
Q13. 本人今日工作狀態(tài)（單選題）
到單位工作
請(qǐng)休假
非工作日休息
居家辦公
Q14. 共同生活人最近14日是否從境外返回，或跨省市返京(如是，請(qǐng)?jiān)趥渥谔顚憟?bào)告、隔離等具體情況，填寫要求詳見有關(guān)通知。共同生活人指與員工本人共同生活在同一居所的家庭成員、家庭服務(wù)人員、親友、合租人等)（單選題）
是(請(qǐng)?zhí)顚憰r(shí)間，出發(fā)地點(diǎn))
否
Q15. 共同生活人員今日身體是否有以下癥狀（多選題）
發(fā)熱
乏力
干咳
咽喉疼痛
頭疼
流涕
其他
無癥狀
Q16. 共同生活人員是否為確診或疑似(有癥狀需填寫)（單選題）
是
否
Q17. 備注或其他說明（填空題）
Q18. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
