Q1. 您月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 您及您的家人是否有以下癥狀（多選題）
發(fā)燒
咳嗽
流鼻涕
疑似新型冠狀病毒感染
確證新型冠狀病毒感染
以上均無
Q4. 聯(lián)系方式（務(wù)必確保手機號碼暢通）（填空題）
Q5. 緊急聯(lián)系人電話（確保手機暢通）（填空題）
Q6. 目前在滬住址：（請具體到門牌號碼/寢室號）（填空題）
Q7. 緊急聯(lián)系人姓名（填空題）
Q8. 備注（填空題）
Q9. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
