Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的年齡是？（單選題）
Q3. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 是否有以下癥狀（單選題）
發(fā)燒
咳嗽
否
Q6. 家人的健康狀況（單選題）
正常
有其他情況
Q7. 您及家人近14天是否有境外（或中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)）旅居史（單選題）
是
否
Q8. 您及家人近14天是否接觸過來自（港、臺(tái)）或國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（街道、社區(qū)）的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，該患者或申報(bào)人無核酸檢驗(yàn)陰性證明，或未排除新冠肺炎的診斷（單選題）
是
否
Q9. 您的地理位置：（填空題）
Q10. 是否在疫情封管區(qū)（單選題）
高風(fēng)險(xiǎn)
中風(fēng)險(xiǎn)
低風(fēng)險(xiǎn)
無
Q11. 行程碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q12. 隔離狀態(tài)（單選題）
否
集中隔離
居家隔離
Q13. 三類接觸（密接或者次密接）（單選題）
否
密接
次密接
一般接觸
Q14. 臨時(shí)管控（單選題）
是
否
Q15. 是否離深（單選題）
是
否
