Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 房間號(hào)（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q6. 既往史（軀體疾病史、精神疾病史、自傷自殺史、物質(zhì)成癮史、重大應(yīng)激事件）（填空題）
Q7. 對(duì)醫(yī)學(xué)觀察的態(tài)度（單選題）
完全理解
部分理解
不理解
Q8. 入睡困難程度（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q9. 睡眠是否維持困難（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q10. 是否有早醒的情況（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q11. 對(duì)您目前的睡眠模式滿意/不滿意程度如何？（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q12. 您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了您的日常功能？（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q13. 您的失眠問(wèn)題影響了您的生活質(zhì)量，您覺(jué)得在別人眼中您的失眠情況如何？（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q14. 您對(duì)目前的睡眠問(wèn)題的擔(dān)心/痛苦程度如何？（單選題）
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q15. 感到緊張、焦慮或快要崩潰（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q16. 不能停止或控制擔(dān)憂（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q17. ?過(guò)多的擔(dān)憂各種各樣的事情（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q18. ?不安得難以靜坐（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q19. 食欲不振或吃得過(guò)多（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q20. ?感到似乎要發(fā)生不好的事情而擔(dān)心受怕（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q21. 感到心情低落、沮喪或絕望（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q22. 入睡困難、易醒或睡眠過(guò)多（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q23. 行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察到，或剛好相反—變得比平日更煩躁或坐立不安，以至于走來(lái)走去比平常多很多（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q24. ?變得容易氣惱或易怒（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q25. 做事情難以專注、例如讀報(bào)紙或看電視（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q26. 感到疲倦或沒(méi)有精力（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q27. 有不如死掉的想法，或以某種方式傷害自己的念頭（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q28. 不能停止或控制擔(dān)憂（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q29. 過(guò)多的擔(dān)憂各種各樣的事情（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q30. 很難放松下來(lái)（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q31. 不安得難以靜坐（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q32. 變得容易氣惱或易怒（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q33. 感到似乎要發(fā)生不好的事情而擔(dān)心受怕（單選題）
完全沒(méi)有
幾天時(shí)間
一半以上時(shí)間
幾乎每天
Q34. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）
