Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 您年級是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 健康碼、行程碼（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q5. 預(yù)定的返校日期：（填空題）
Q6. 預(yù)計返校方式（填空題）
Q7. 車牌（填空題）
Q8. 最近行程（以行程碼顯示為準(zhǔn)）（填空題）
Q9. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 最近7天是否有中高風(fēng)險地區(qū)旅居史：（單選題）
有
無
Q11. 您的手機(jī)號（填空題）
