Q1. 您的文化程度是：（單選題）
Q2. 您的家庭每個月的收入在支出時是否會透支（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 教職工姓名：（填空題）
Q5. 當(dāng)日健康狀況？（單選題）
正常
發(fā)熱
疑似
確診
Q6. 當(dāng)日上午體溫（填空題）
Q7. 當(dāng)日下午體溫（填空題）
Q8. 教職工家屬（共同居住的）當(dāng)日健康狀況（單選題）
正常
發(fā)熱
疑似
確診
Q9. 當(dāng)日是否病假？（單選題）
是（請說明具體情況）
否
Q10. 當(dāng)日出京（單選題）
是
否
Q11. 當(dāng)日返京（單選題）
是
否
Q12. 當(dāng)日境外返京（單選題）
是
否
Q13. 當(dāng)日共同居住者中是否有返京人員？（單選題）
是
否
Q14. 當(dāng)日是否與確診人員密切接觸？（單選題）
是
否
Q15. 當(dāng)日共同居住者是否有接觸過外地回京人員？（單選題）
是
否
Q16. 是否當(dāng)日上午10點前到達北京（單選題）
是
否
Q17. 明日是否到園？（單選題）
是
否
Q18. 當(dāng)日是否去過新發(fā)地市場？（單選題）
是
否
Q19. 當(dāng)日是否與去過新發(fā)地市場的人員有密切接觸？（單選題）
是
否
