Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 學(xué)生出生年月:（填空題）
Q4. 父親和母親姓名（填空題）
Q5. 家庭現(xiàn)居住地址(寫詳細(xì))（填空題）
Q6. 學(xué)生是否屬于孤兒？（單選題）
是
不是
Q7. 是否屬于離異家庭、單親家庭或家庭不和諧的學(xué)生？（單選題）
離異家庭
單親家庭
家庭不和諧
無以上家庭情況
Q8. 學(xué)生監(jiān)護(hù)人中是否有精神病史？（單選題）
有
沒有
Q9. 學(xué)生是否屬于留守兒童？（單選題）
是
不是
Q10. 學(xué)生是否有智力、肢體、聽視力、心理障礙？（多選題）
智力障礙
肢體障礙
聽力障礙
視力障礙
心理障礙
無障礙
Q11. 學(xué)生是否實(shí)施過不良行為或嚴(yán)重不良行為？（單選題）
有
沒有
Q12. 是否屬于家庭經(jīng)濟(jì)特困學(xué)生？（單選題）
是
不是
Q13. 學(xué)生監(jiān)護(hù)人中是否有服刑、勞改或刑釋放解救人員？（單選題）
有
沒有
Q14. 學(xué)生有無先天疾病(心臟病、癲癇等）？無疾病則填“無”。（填空題）
Q15. 學(xué)生是否有情感困惑？（多選題）
厭學(xué)
仇恨
分離焦慮
性格孤僻
暴躁偏激
早戀
無情感困惑
其他
Q16. 有問卷內(nèi)未提及到的特殊情況，可在此題進(jìn)行說明。（填空題）
Q17. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
