Q1. 請(qǐng)問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 房號(hào)（填空題）
Q5. 是否有過敏史（有就填寫具體過敏物質(zhì)，沒有填無）（填空題）
Q6. 是否曾確診新冠肺炎（單選題）
是
否
Q7. 是否接觸過新冠肺炎確診病例/無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q8. 過去14天內(nèi)居住社區(qū)是否報(bào)告過新冠肺炎病例？（單選題）
是
否
Q9. 過去14天是否接觸過發(fā)熱/呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q10. 現(xiàn)在是否有身體不適？（有填癥狀，沒有填無）（填空題）
Q11. 是否有慢性疾病？（有填具體疾病名稱，沒有填無）（填空題）
Q12. 是否正在服藥？（是填寫正在服用的藥品名稱，沒有填無）（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
