Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的學歷？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學號（如2022020657）（填空題）
Q6. 是否為特異性體質(zhì)（如嚴重過敏等）（單選題）
是
否
Q7. 是否患有身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾?。ㄈ鐕乐氐男呐K病、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、內(nèi)分泌病等）（單選題）
是
否
Q8. 醫(yī)院診斷的身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾病名稱及相關(guān)建議（填空題）
Q9. 是否患有血液?。ㄈ绨籽?、嚴重的貧血性疾病和出血性疾病等）（單選題）
是
否
Q10. 醫(yī)院診斷的血液病（如白血病、嚴重的貧血性疾病和出血性疾病等）的名稱和相關(guān)建議（填空題）
Q11. 是否患有彌漫性結(jié)締組織疾病（如紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等）（單選題）
是
否
Q12. 醫(yī)院診斷的彌漫性結(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等）的疾病名稱和相關(guān)建議（填空題）
Q13. 是否患有器質(zhì)性精神病:腦器質(zhì)性精神障礙（如癲癇性精神障礙、腦外傷性精神障礙等）。（單選題）
是
否
Q14. 醫(yī)院診斷的器質(zhì)性精神病的疾病名稱和相關(guān)建議（填空題）
Q15. 是否患有嚴重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁癥、癔病等（單選題）
是
否
Q16. 醫(yī)院診斷的嚴重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁癥、癔病等疾病名稱和相關(guān)建議（填空題）
Q17. 是否有精神活性物質(zhì)濫用和依賴（如藥物、酒）等（單選題）
是
否
Q18. 醫(yī)院診斷的精神活性物質(zhì)濫用和依賴（如藥物、酒）的名稱及相關(guān)建議（填空題）
Q19. 是否患有傳染?。ㄈ绶谓Y(jié)核、急慢性肝炎等）（單選題）
是
否
Q20. 醫(yī)院診斷 的傳染?。ㄈ绶谓Y(jié)核、急慢性肝炎等）的疾病名稱及相關(guān)建議（填空題）
Q21. 是否有意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等（單選題）
是
否
Q22. 醫(yī)院診斷的意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等的疾病名稱及相關(guān)建議（填空題）
Q23. 是否有其他影響正常生活、學習、活動的先天畸形或疾病等（單選題）
是
否
Q24. 醫(yī)院診斷的其他影響正常生活、學習、活動的先天畸形或疾病的疾病名稱及相關(guān)建議（填空題）
Q25. 其他疾?。ㄌ羁疹}）
Q26. 監(jiān)護人要求不能參加何種活動（填空題）
