Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 民族（填空題）
Q5. 身份證號(hào)（填空題）
Q6. 職務(wù)（填空題）
Q7. 工作單位（填空題）
Q8. 常住地址（具體到樓號(hào)）（填空題）
Q9. 郵箱（填空題）
Q10. 個(gè)人簡(jiǎn)要情況（含所學(xué)專業(yè)和現(xiàn)從事工作）（填空題）
Q11. 單位簡(jiǎn)介（填空題）
Q12. 近14天內(nèi)是否有發(fā)熱癥狀（體溫≥37.3℃）（單選題）
是
否
Q13. 近14天內(nèi)是否有干咳、咳痰、咽痛、胸痛等癥狀（單選題）
是
否
Q14. 近21天內(nèi)是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診就診史（單選題）
是
否
Q15. 近21天內(nèi)是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)居住史或旅行史（單選題）
是
否
Q16. 近21天內(nèi)是否有新冠肺炎確診病例接觸史（單選題）
是
否
Q17. 近28天內(nèi)是否從境外返回（單選題）
是（國家或地區(qū)）
否
Q18. 本人是否已經(jīng)完成新冠疫苗接種（單選題）
是
否
Q19. 本人承諾以上調(diào)查情況填寫屬實(shí)則簽名。（填空題）
Q20. 聯(lián)系電話（填空題）
