Q1. 您的月收入是？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您年級是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q6. 做事時沒有興趣或樂趣（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q7. 入睡困難、易醒或睡眠過多（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q8. 感到心情低落、沮喪或絕望（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q9. 感到疲倦或沒有精力（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q10. 食欲不振或吃得過多（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q11. 感覺自己很糟或自己很失敗，或讓自己或家人失望（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q12. 做事情難以專注、例如讀報紙或看電視（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q13. 行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺到，或剛好相反--變得比平時更煩躁或坐立不安，以至于走來走去比平常多很多（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q14. 有不如死掉的想法，或以某種方式傷害自己的念頭（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q15. 入睡困難（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q16. 睡眠維持困難（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q17. 早醒（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q18. 對您目前的睡眠模式滿意/不滿意程度如何？（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q19. 您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了你的日常功能（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q20. 你的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量，你覺得在別人眼中你的失眠情況如何？（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q21. 您對目前的睡眠問題的擔(dān)心/痛苦程度如何?（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q22. 您是否感到緊張、焦慮或快要崩潰？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q23. 您是否不能停止或控制擔(dān)憂？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q24. 您是否過多的擔(dān)憂各種各樣事情？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q25. 您是否很難放松下來？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q26. 您是否不安得難以靜坐？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q27. 您是否變得容易氣惱或易怒？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q28. 您是否感到似乎要發(fā)生不好的事情而擔(dān)心受怕？（單選題）
完全不會
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q29. 您的房間號（填空題）
