Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 您的收入情況是（）（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 是否南康籍（單選題）
是
否
Q6. 戶籍?。ㄌ羁疹}）
Q7. 戶籍市（填空題）
Q8. 戶籍區(qū)（填空題）
Q9. 戶籍詳細地址（填空題）
Q10. 現(xiàn)住詳細地址（填空題）
Q11. 接種第一針時間（填空題）
Q12. 接種第一針醫(yī)院名稱（填空題）
Q13. 接種第二針時間（填空題）
Q14. 接種第二針醫(yī)院名稱（填空題）
Q15. 是否南康區(qū)外醫(yī)院接種（單選題）
是
否
