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疫情專題
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關于9.22昆山入店信息登記表問卷調查

發(fā)布時間:2022-10-01 15:07:32 分類:其它

作者:在線調查 來源:jfshbx.cn

請在入住1小時內如實準確填寫以下個人信息。 感謝您對疫情防控工作的配合及支持! Please fill in the following personal information truthfully within 1 hour of check-in. Thank you for your cooperation and support in epidemic prevention and control!
這份調查我們采用了匿名制的方式,所得結果數(shù)據僅用來設計分析,不用做其他用途。請你根據題干提示選擇答案,謝謝你的參與。

Q1. 您的年齡(單選題)

    Q2. 您所受教育程度是?(單選題)

      Q3. 目前的情感狀況?(單選題)

        Q4. 您入住的時間 (Your check-in time):(填空題)

          Q5. 您入住后的房間號(Room number after check in):(填空題)

            Q6. 您的姓名(Name):(填空題)

              Q7. 您的性別(Gender):(單選題)

              • 男性(Man)

              • 女性(Woman)

              Q8. 您的身份證號(ID number):中國籍必填身份證號(填空題)

                Q9. 請?zhí)顚懽o照號( please fill in your passport number):(填空題)

                  Q10. 請輸入您的手機號碼(Phone Number):(填空題)

                    Q11. 提示如您無國內電話,請留其他能聯(lián)系到您的親屬或朋友的電話并備注(If you have no domestic phone number,Please fill in other telephone numbers that can contact your relatives or friends and make remarks):(填空題)

                      Q12. 您的航班號(Your flight number)+您的飛機座位號 (Your seat number):(填空題)

                        Q13. 您的國籍(Nationality):(填空題)

                          Q14. 您的工作單位或者學校(Your work unit or school):(填空題)

                            Q15. 您到中國的最終目的地是否為江蘇省內(Is your final destination in China Jiangsu Province):(單選題)

                            • 是(yes)

                            • 否(no)

                            Q16. 您到中國后的最終目的地地址,需精確到門牌號(The final destination address after you arrive in China should be accurate to the house number):(填空題)

                              Q17. 是否注射過新型冠狀病毒疫苗?(Have you been vaccinated with New Coronavirus?):(單選題)

                              • 是(yes)

                              • 否(no)

                              Q18. 您接種了幾針次新型冠狀病毒疫苗(How many times have you been vaccinated against novel coronavirus):(單選題)

                              • 1

                              • 2

                              • 3

                              Q19. 您接種了哪種品牌的新型冠狀病毒疫苗(What brand of novel coronavirus vaccine have you received):(填空題)

                                Q20. 第一針新型冠狀病毒疫苗接種時間(Vaccination time of the first dose of novel coronavirus vaccine):(填空題)

                                  Q21. 第二針新型冠狀病毒疫苗接種時間(Vaccination time of the second dose of novel coronavirus vaccine):(填空題)

                                    Q22. 第三針新型冠狀病毒疫苗接種時間(Vaccination time of the third dose of novel coronavirus vaccine):(填空題)

                                      Q23. 您是否有慢性疾病(Do you have any chronic diseases):(單選題)

                                      • 是(yes)

                                      • 否(no)

                                      Q24. 慢性疾病的具體名稱(Specific name of chronic disease):(填空題)

                                        Q25. 慢性疾病所使用的藥物(Drugs for chronic diseases):(填空題)

                                          Q26. 承諾以上填寫信息內容真是有效(I promise that the above information is really effective )(單選題)

                                          • 是(yes)

                                          • 否(no)

                                          您已完成本次《關于9.22昆山入店信息登記表問卷調查》,感謝您的幫助與支持,本次問卷填寫完后,加微信可免費贈送您一份禮品。

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