Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您的年齡階段？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 健康狀況調(diào)查（多選題）
無癥狀
發(fā)熱
干咳
乏力
鼻塞、流涕
咽痛
嗅覺減退
味覺減退
結(jié)膜炎
肌肉疼痛
腹瀉
Q7. 本人以及同住人近7天有無境內(nèi)中高風(fēng)險區(qū)接觸史及境外接觸史（單選題）
是
否
Q8. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q9. 是否核酸檢測（單選題）
是
否
Q10. 請選擇最近一次核酸檢測日期：（填空題）
