Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q6. 幼兒學(xué)號(hào)（填空題）
Q7. 幼兒體溫（多項(xiàng)填空題）
今日上午體溫
今日下午體溫
Q8. 本人及家屬今天是否出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道相關(guān)癥狀（單選題）
是
否
Q9. 今日是否進(jìn)行核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q10. 幼兒及家屬近14天內(nèi)是否與病例或無(wú)癥狀感染者有接觸史（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及家屬近14天內(nèi)是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史，或有病例、無(wú)癥狀感染者報(bào)告社區(qū)旅居史或居住史（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及家屬當(dāng)日是否離長(zhǎng)（單選題）
是
否
Q13. 離長(zhǎng)地點(diǎn)一省一市（填空題）
Q14. 今日是否返長(zhǎng)（單選題）
是
否
Q15. 幼兒來(lái)園出行方式（不來(lái)園不用填寫(xiě)）（單選題）
自駕
步行、自行車(chē)
公共交通工具
Q16. 幼兒離園方式（不來(lái)園不用填寫(xiě)）（單選題）
自駕
步行、自行車(chē)
公共交通工具
Q17. 幼兒家長(zhǎng)承諾并簽字。（1.上車(chē)時(shí)做好防護(hù)；2.下車(chē)時(shí)做好消毒；3.保持安全距離）（填空題）
Q18. 注意事項(xiàng)：本人承諾提供以上的信息真實(shí)有效，如惡意隱瞞以上信息，我自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（填空題）
