Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您所在處室（填空題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 如不在鎮(zhèn)江，何時離開鎮(zhèn)江大市到訪何地？（沒有填無）（填空題）
Q6. 同住家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 是否與發(fā)熱病人有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q8. 目前是否在鎮(zhèn)江？（單選題）
是
否
Q9. 是否與高中風(fēng)險地區(qū)返回人員接觸（單選題）
是
否
Q10. 本人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q11. 本人行程碼和健康碼情況（寫清楚綠碼、綠碼帶星號、黃碼、紅碼）（填空題）
Q12. 同住人員行程碼和健康碼情況（寫清楚綠碼、綠碼帶星號、黃碼、紅碼）（填空題）
Q13. 其他情況說明（沒有填無）（填空題）
Q14. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
