Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的身份證號(hào)碼：（填空題）
Q5. 您的身份證戶(hù)籍地址（省、市/縣、村、屯）：（填空題）
Q6. 您本人的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q7. 您的工作單位（或公司、學(xué)校）（填空題）
Q8. 返來(lái)前，您的在外地居住地址所屬省份、市、區(qū)：（填空題）
Q9. 您在外地居住的具體鄉(xiāng)鎮(zhèn) 或 具體街道：（填空題）
Q10. 您在外地居住的具體村（小區(qū)）或詳細(xì)地點(diǎn)名：（填空題）
Q11. 離開(kāi)外地具體是哪一天：（填空題）
Q12. 是否中、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)來(lái)人？是否途經(jīng)中、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)或14天內(nèi)有新冠病例的城市？（單選題）
是
否，在外地點(diǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)
Q13. 從外地來(lái)鄉(xiāng)返鄉(xiāng)事由（單選題）
回家
探親
來(lái)峨務(wù)工
辦事
經(jīng)商
旅游
Q14. 來(lái)鄉(xiāng)返鄉(xiāng)方式和車(chē)牌號(hào)碼：（多選題）
飛機(jī)
大巴
火車(chē)
自駕車(chē)
搭乘其他返鄉(xiāng)人員私家車(chē)
Q15. 到達(dá)天峨后，您在我縣哪里居?。? ? ? ? ?（某村某屯? 或?縣城某某社區(qū)某棟? ?或??來(lái)高速路務(wù)工人員）（多選題）
高速路(南天三標(biāo))
高速路(南天四標(biāo))
天峨縣縣城 （居住六排）
坡結(jié)鄉(xiāng) 坡結(jié)村
坡結(jié)鄉(xiāng) 納構(gòu)村
坡結(jié)鄉(xiāng) 龍鳳村
坡結(jié)鄉(xiāng) 拉巖村
坡結(jié)鄉(xiāng) 拉增村
坡結(jié)鄉(xiāng) 玉里村
坡結(jié)鄉(xiāng) 堯山村
坡結(jié)鄉(xiāng) 龍茶村
坡結(jié)鄉(xiāng) 魚(yú)翁村
坡結(jié)鄉(xiāng) 河口村
Q16. 是否做過(guò)核酸？（單選題）
是
否
Q17. 您最近的一次核酸檢測(cè)時(shí)間：（填空題）
Q18. 您最近的一次核酸檢測(cè)是在哪里做的？（填空題）
Q19. 您的新冠疫苗接種情況（單選題）
未接種
已接種三針
只接種一針
只接種兩針
Q20. 緊急聯(lián)系人（填空題）
Q21. 備注（詳細(xì)行程、居住的酒店、其他情況說(shuō)明）：（填空題）
Q22. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
