Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 民族（填空題）
Q5. 家庭住址（填空題）
Q6. 就讀學校及班級（填空題）
Q7. 健康狀況(含身體及心理)（填空題）
Q8. 具體表現(xiàn)（填空題）
Q9. 家庭是否貧困（填空題）
Q10. 是否單親或孤兒（填空題）
Q11. 是否留守兒童（填空題）
Q12. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q13. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
