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疫情專題
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對(duì)于自主上報(bào)情況問卷

發(fā)布時(shí)間:2022-10-04 12:53:02 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

請(qǐng)確保問卷填寫的真實(shí)性,所產(chǎn)生的的后果將自行承擔(dān)
感謝您百忙之中參與我們的調(diào)查,這個(gè)調(diào)查是關(guān)于小的調(diào)查。問卷采用無記名方式,請(qǐng)不要擔(dān)心。

Q1. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)

    Q2. 您的職業(yè)?(單選題)

      Q3. 日期(填空題)

        Q4. 姓名(填空題)

          Q5. 身份證(填空題)

            Q6. 手機(jī)號(hào)碼(填空題)

              Q7. 工作單位(填空題)

                Q8. 家庭住址(惠州住址)(填空題)

                  Q9. 哪個(gè)區(qū)域返惠(省市縣區(qū))街道(填空題)

                    Q10. 返惠日期:(填空題)

                      Q11. 返惠后活動(dòng)軌跡:(填空題)

                        Q12. 核酸情況(結(jié)果陰性/陽性)(單選題)

                        • 陰性

                        • 陽性

                        Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查,您認(rèn)為還有什么需要改善的建議?(填空題)

                          非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間來完成這個(gè)問卷,感謝您對(duì)我們的支持和幫助!我們會(huì)抽獎(jiǎng)贈(zèng)送小禮品哦

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