Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 孩子姓名（填空題）
Q4. 是否有抑郁癥，恐怖癥，強迫癥，焦慮癥等心理疾??？（單選題）
是
否
Q5. 是否出現(xiàn)過自殘，傷害他人等過激行為？（單選題）
是
否
Q6. 是否有幻覺，妄想，躁狂等精神障礙？（單選題）
是
否
Q7. 是否有因心理問題而徹夜不歸，離家出走經(jīng)歷？（單選題）
是
否
Q8. 是否有遭遇突發(fā)事件而出現(xiàn)心理或行為異常？如家庭發(fā)生重大變故，受到自然或社會意外事件刺激等。（單選題）
是
否
Q9. 是否性格過于內向，孤僻，缺乏社會安全感？（單選題）
是
否
Q10. 是否有由于身邊的同學出現(xiàn)個體危機而受到影響，產生恐慌，擔心，焦慮，或困擾？（單選題）
是
否
Q11. 是否身體患有嚴重疾病，個人很痛苦，治療周期長？（單選題）
是
否
Q12. 是否有出現(xiàn)其他心理癥狀，需要學校特別關注？，若是，請說明情況。（單選題）
是
否
Q13. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
