Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q5. 您的感情狀況（單選題）
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 您的工號(hào)：（填空題）
Q8. 您來自哪個(gè)科室？（填空題）
Q9. 您的身份證號(hào)：（填空題）
Q10. 您希望我怎么稱呼您？（填空題）
Q11. 民族（填空題）
Q12. 職務(wù)（填空題）
Q13. 宗教信仰（填空題）
Q14. 生育狀況（單選題）
未孕
已孕
未育
已育
Q15. 聯(lián)系電話（僅可能用于咨詢前必要的時(shí)間聯(lián)絡(luò)）（填空題）
Q16. 郵箱（填空題）
Q17. 來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）（填空題）
Q18. 當(dāng)前問題發(fā)展過程（出現(xiàn)時(shí)間、程度、演變等）（填空題）
Q19. 關(guān)愛小屋線上預(yù)約日期、時(shí)間（單選題）
10月10日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
10月16日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
10月17日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
10月23日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
10月24日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
10月30日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
Q20. 關(guān)愛小屋線下預(yù)約日期、時(shí)間（單選題）
10月13日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
10月20日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
10月27日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
預(yù)約（護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部主任）
